Qualitätsmanagement in der Hygiene

1. Vorbemerkung

Nur sehr selten wurde von der HFK aus, eine Änderung für den Bereich OP angeregt, diese waren jedoch meist berufs- und praxisfremd und nicht oder schwer umsetzbar. Dies lässt sich meiner Ansicht nach mit Berührungsängsten erklären, die manche Kollegen mit Fach-Abteilungen haben und dass ihnen, die Arbeitsabläufe der entsprechenden Abteilung nicht bekannt sind! – Und die Unsensibilität mit der Veränderungen im Sinne hygienischer Verbesserungen vor Ort durchgesetzt werden sollen!

Probleme ergeben sich durch die Ausbildung der Krankenpflegeschüler. – durch die beschränkten Einsätze der Krankenpflegeschüler (z. B. im OP, oder andere Fachbereichen), können manche Schlüsselqualifikationen für bestimmte Bereiche nicht mehr erworben werden. Hier wird die Möglichkeit vertan, Grundwissen zu erwerben, was später fehlt. - Wie sollen so später hygienische Begehungen sachkundig durchgeführt, umgesetzt oder sonstige Änderungen angeregt werden! Sicher kann sich die einzelne HFK nicht in allen Bereichen auskennen. Das aber, sollte gerade nicht dazu führen, mit einem als Rüstung zur äußeren Schau gestellten, universellem Wissen und resolutem Auftreten, jeden Einwand im Keim zu ersticken.

Durch die wie ich finde, mangelnde Auseinandersetzung mit den Profis vor Ort, wirkt manche hygienische Maßnahme, eingeleitet von Hygienefachkräften, völlig überzogen, praxisfern und schwer nachvollziehbar. Aufgrund mangelhafter sozialer (kommunikativer) Kompetenz, kann oft nicht deutlich gemacht werden, warum bestimmte Maßnahmen, die während der Ausbildung gelernt und praktiziert wurden, jetzt plötzlich ganz anders ausgeführt werden sollen. Oft wird versucht eine Lösung einfach überzustülpen, ohne die Beschäftigten in eine Lösungsfindung mit einzubeziehen.

Während der letzten 4 Jahre im OP war ich als Praxisanleiter tätig. Der Vorgaben entsprechend wurde die Weiterbildung zum Praxisanleiter absolviert. Gegenstand der Ausbildung war Didaktik, Rhetorik, Pädagogik und Lernpsychologie. Es wurden u. a. Motivationsprobleme und Kommunikationsstörungen thematisiert. Als Schwerpunkt wurde uns Kursteilnehmern ein umfassendes Rüstzeug zum selbstständigen Unterrichten von Erwachsenen angeboten. Es wurde hier klar, warum manche Menschen auf Neuerungen oft so ablehnend reagieren. Warum übergestülpte Komplettlösungen so oft Widerstand hervorrufen, sich nicht oder nur schwer durchsetzen lassen und Resignation nach sich ziehen können: Erwachsene möchten sich gerne in den Lösungen wiedererkennen und ihre Erfahrungen in die Lösungsfindung mit einbringen können – und sie wollen verstehen was als theoretischer Rahmen hinter den Vorgaben steht! Wird dies respektiert kann man mit einer dauerhaften und vollständigen Umsetzung der veränderten Maßnahme rechnen. Andernfalls wird eine Veränderung kaum angenommen werden, sondern als störend empfunden.

Als sich dann in unserem Haus der Wechsel zur Hygiene anbot, ließen mich die offensichtlichen Synergien zur Praxisanleitung, die neue Herausforderung annehmen.
Diese Überlegungen führten dazu, dass ich mir darüber Gedanken machte, wie:

a) das Schattendasein der Hygiene bei uns im Hause beendet werden kann;

b) medizinische Neuerungen und Erkenntnisse in der Hygiene besser „vor Ort“ angeboten und bekannt gemacht werden können;

c) es mir möglich ist Neues gemeinsam mit den Kollegen so umzusetzen, dass es diesen möglich ist, diese Änderungen anzunehmen und zu vertreten;

d) ich in einen ständigen Dialog mit den Kollegen eintreten kann, um die hygienischen Probleme vor Ort zu verstehen und ich damit die Probleme der Kollegen begreifen lerne;

Ich suchte Möglichkeiten, wie mehr Akzeptanz für hygienische Innovationen oder Erkenntnisse erreicht und wie diese den Kollegen besser bekannt gemacht und umgesetzt werden können.

Wie schon erwähnt lässt sich eine Veränderung besser und mit weniger Widerstand in der Praxis durchsetzen, wenn die Kollegen verstanden haben, warum diese so notwendig ist und die theoretischen Hintergründe kennen. Der Hygiene wird mit mehr Motivation und Engagement begegnet, wenn das notwendige Verständnis für bestimmte Änderungen vermittelt werden kann. Dies kommt an erster Stelle vor einer zielgerichteten, sachlich richtigen, dauerhaften und vollständigen Umsetzung vor Ort.

Definition Qualität:

Duden: a) Beschaffenheit; b) Güte, Wert.

Qualität wird als (meist) positive Eigenschaft eines Produktes (Arbeitsleistung) verstanden, die zur schnellstmöglichen Zielerreichung unter Einbeziehung möglichst aller Erwartungen/Bedingungen (gesetzliche, normative, Erwartungshaltung der Klientel usw.) notwendig ist.

Das SGB V von 1996, schreibt im § 135a vor:

§ „Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistung verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.

§ Vertragsärzte, zugelassene Krankenhäuser sowie Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen sind nach Maßgabe der §§ 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet, sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern. Zugelassene Krankenhäuser, stationäre Vorsorgeeinrichtungen und stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind nach Maßgabe der §§ 137, 137 d verpflichtet, einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.“

Auch wenn die Maßnahme vielfach nicht geliebt wird, hat sich viel verändert. Vielerorts wurden Qualitätszirkel gegründet, es werden für viel Geld Mitarbeiter geschult und Patienten befragt. Handlungsabläufe wurden und werden überdacht, definiert und standardisiert, Assessoren wurden und werden geschult und Visitoren ausgebildet. In nahezu allen Krankenhausbereichen finden derzeit mehr oder weniger umwälzende Änderungen im Bewusstsein der Vorgesetzten und Mitarbeiter statt. TQM, EFQM und KTQ sind Schlagbegriffe die uns im Gesundheitssystem mittlerweile alltäglich geworden sind. Zentral ist diesen Prozessen unter anderem die Erkenntnis, dass, wenn ein Krankenhaus am Markt dauerhaft Erfolg haben will, eine langfristige Unternehmensstrategie zu entwickeln ist. Hier müssen die wichtigsten Unternehmensziele für die Zukunft definiert und bestimmte Wege und Methoden zur Erreichung der Ziele aufgezeigt werden. Die Handlungsabläufe sind an neue Erfordernisse, die sich im Laufe der Entwicklung ergeben, fortwährend zu überdenken und anzupassen.

Bei allen immer noch existierenden Vorurteilen und Widerständen gegenüber dem Qualitätsmanagement, hat sich das Rad der Entwicklung jedoch weitergedreht und zumindest wurde das Denken in den meisten Bereichen nachhaltig zum Positiven verändert.

RKI-Vorgaben

Das Robert-Koch Institut in Berlin hat 1994 die Rechtsnachfolge des Bundesgesundheitsamtes angetreten. Als oberste Bundesgesundheitsbehörde erarbeiten Expertengremien Richtlinien für die Krankenhaushygiene. Diese werden regelmäßig überarbeitet und als sogenannte „evidenz based Medizin“ kategorisiert den Anwendern via Internet oder über Verlag zur Verfügung gestellt.

Die RKI-Richtlinie [7] nennt unter Punkt 5.3.7 (3) Aufgabenkatalog der Hygienefachkraft umfangreiche Arbeitsgebiete, die mit dem Krankenhaushygieniker bzw. Hygienebeauftragten gemeinsam wahrzunehmen sind.

Weiter wird unter Punkt 5.6 unter der Überschrift „Hygienische Untersuchungen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen“ die Tätigkeit weiter definiert.

Einige dieser Vorschläge sind sicherlich kontrovers zu diskutieren: so z. B. die Erfolgskontrolle der chirurgischen Händedesinfektion. Hier würde man sich und anderen durch den Zeitdruck im OP unnötig Probleme bereiten, wenn durch solche Störungen der Ablauf im OP-Programm verzögert würde.

Diese umfangreiche Vorgabe möchten wohl eher als Anregung verstanden werden, was alles zum Tätigkeitsfeld der HFK gehören kann. Da viele HFK in den Kliniken personell unterrepräsentiert und damit überlastet sind, kann sich die Arbeit meist nur auf die Risikobereiche, d.h. Bereiche mit erhöhtem Infektionsrisiko (für Personal und Patient) konzentrieren.

Die Qualität der HFK kann sich nicht allein daran, wie oft und umfangreich sich die Tätigkeit an den Vorgaben orientiert, messen lassen! Woran aber kann sich die erzielte Qualität der HFK außer vielleicht bei den KTQ-Kriterien [2] messen lassen?

3. Grundlagen QM

Die naheliegenden Idee, ein System der Industrie, das Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen zu etablieren, erntete zu Beginn von den Beteiligten sehr viel Skepsis.

Nach der Einführung des ersten Qualitätsmanagementverfahrens, des TQM, wurde rasch klar, dass das System für den Bereich der Krankenhauslandschaft zu viele Fragen offen lässt. Es waren auch hohe Adaptationsleistungen  zu erbringen. Nach der ersten Umsetzung, wurde offensichtlich, dass andere Systeme gefunden werden mussten. Als reines Anwendungsverfahren bot es nur übergeordnete Anweisungsverfahren zum Thema Patienten (Kunden)-zufriedenheit,  Mitarbeitermotivation und –zufriedenheit sowie zur Ökonomie im Krankenhaus.

Bessere Ansätze bot für das Krankenhaus das Model der EFQM; hier werden schon die Effizienz und das Ergebnis der Prozesse hinterfragt und entwickelt. Auch ist hier schon durch den Hinweis auf handlungsorientierte Vorbeugung, im Sinne eines Riskmanagements, der Ansatz für ein vorausschauendes und zielgerichtetes Hygienemanagement gegeben.

Zertifizierung nach KTQ

Mit dem Streben nach einer Zertifizierung der Krankenhäuser wurde es notwendig, einen Katalog [2] zu entwickeln, in dem eindeutige und vergleichbare Daten die Grundlage bilden. Dazu wurde aufgrund von Gesetzen, Richtlinien und normativen Regelwerken Eckpunkte erarbeitet, die Kriterien für ein Bewertungssystem bilden. Nachdem die Testphase der KTQ abgeschlossen ist, können alle Krankenhäuser seit diesem Jahr mit dem Katalog 4.0 der KTQ eine Zertifizierung erreichen. In diesem Katalog werden eindeutig auch der Hygiene unter der Hauptkategorie 3: „Sicherheit im Krankenhaus“, Subkategorie 3.2 „Hygiene“ insgesamt 4 Punkte qualitätsrelevant zugeschrieben. Die einzelnen Kriterien sind:

Organisation der Hygiene                                                                   3.2.1.

Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten                            3.2.2.

Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen           3.2.3.

Einhaltung von Hygienerichtlinien                                                       3.2.4.

Für die Hygiene existieren noch zwei weiteren Bereiche des KTQ-Fragenkataloges, in denen diese zumindest noch zum Teil involviert ist, diese sind die Verfahren zum Brand- und Arbeitsschutz.

Nachdem unsere Klinik eine Zertifizierung anstrebt, setzen wir uns derzeit ausschließlich mit dem KTQ-Katalog auseinander. Im Moment ist die Selbstbewertungsphase abgeschlossen und die Besuche der Vistoren stehen ins Haus.

Selbstverständlich haben wir uns die Jahre von 1996 bis heute, wie andere auch, intensiv mit TQM und EFQM auseinandergesetzt.

Die Datenerhebung (Selbstbewertung) zur Zertifizierung erfolgt als sogenanntes Selbst-Interview. Es wird anhand einer Einführung zunächst der Sinn und Zweck der Selbstbewertung und die gewünschte Vorgehensweise erläutert. Bei jedem Kriterium erfolgt die Erläuterung dessen, worauf es im besonderen Fall ankommt. Darauf folgen die Fragen zu jedem Kriterium. Diese unterteilen sich jeweils in PLAN, DO, CHECK und ACT (PDCA-Zyklus). Diese Vorgehensweise über diesen PDCA-Zyklus ist durchgängig bei jeder Frage anzuwenden.

PLAN steht für die Planung, inwieweit das Vorgehen nachweisbar fundiert ist und wer dafür verantwortlich ist.

DO steht für inwieweit die Planung in der Praxis strukturiert umgesetzt wird.

CHECK soll die Effektivität der Vorgehensweise regelmäßig überprüfen.

ACT soll die Verbesserungsmaßnahmen daraus ableiten, indem lernorientierte Aktivitäten genutzt werden, um beste Praktiken und Verbesserungsmöglichkeiten zu identifizieren und mit anderen zu teilen. Die Ergebnisse der Messungen und lernorientierten Aktivitäten werden analysiert und genutzt, um Verbesserungen zu identifizieren, zu priorisieren, zu planen und einzuführen.“ [2]

Seit Einführung des IfSG im Jahr 2000, wurde die Surveillance (Erfassung und Bewertung) von nosokomialen Infektionen für die Krankenhäuser vorgeschrieben. Mit der Durchführung sind vornehmlich die Hygienefachkräfte beauftragt. Durch die Surveillance und durch die Einführung von z. B. Hygienestandards, lässt sich die Zahl von nosokomialen Infektionen senken. In einer großen amerikanischen Studie die schon im Jahr 1985! mit mehr als 300.000 Patienten konnte gezeigt werden, dass sich etwa ein Drittel der nosokomialen Infektionen vermeiden lässt. Dazu muss qualifiziertes Hygienepersonal in ausreichender Anzahl vor Ort sein. Es erwies sich, dass eine Hygienefachkraft für nicht mehr als 250 Patienten zuständig sein solle (siehe [6] S. 11).

Die Erfassung und Bewertung von nosokomialen Infektionen ist wichtiges Element des Qualitätsmanagement-Systems. Es beinhaltet im wesentlichen 2 Funktionen des inneren Qualitätsmanagementsystems:

Messinstrument zum Bestimmen der klinikinternen Infektionsrate

Evaluation der klinikeigenen Infektionspräventionsstrategie

Die Surveillance kann Defizite offen legen und lässt erkennen wo Handlungsbedarf für Veränderung oder Schulung besteht. Das setzt voraus, dass die Daten nicht geschönt werden. Daher sollen sie nur im Haus Verwendung finden und Gesundheitsbehörden oder Kassen nicht zur Verfügung gestellt werden!

Die Surveillance nosokomialer Infektionen führte in US-amerikanischen Kliniken, bei einer Reduktion der Infektionsrate um 6 % zu einer Kostendeckung der Ausgaben für die Krankenhaushygiene. Somit ist die Surveillance in der Lage, Kosten einzusparen, wenn es gelingt höhere Reduktionsraten zu erreichen (siehe [6] S. 11).

5. Institutioneller Hintergrund

Gerade hier schafft jedoch das Qualitätsmanagement über das Benchmarking, ein Instrument welches hier die Arbeit erleichtert. Dieses soll es ermöglichen durch die Veröffentlichung der Ergebnisse der ausgezeichneten Firmen sogenannte „Best practice-Methoden“ zur Anwendung zu bringen. Durch das Lernen von dem besten Unternehmen soll die Chance für ein KH möglich werden, z. B. von einem anderen KH mit einem guten Hygieneregime zu lernen. Überhaupt bietet das Benchmarking Chancen zum inner- und interbetrieblichen Vergleich über die Infektionsraten, Verbrauchszahlen, Antibiotikaverbrauch u. a. teilweise (abteilungsweise) oder gesamt über Einrichtungen (Kliniken) hinweg. Durch diese Vergleiche lassen sich die Erfolge durch die Arbeit der Hygiene zumindest indirekt vergleichend darstellen.

Infrastruktur

Zu einer erfolgreichen Arbeit einer HFK ist selbstredend auch eine besondere Ausstattung notwendig. Bei der Büroausstattung ist neben Schreibtisch und einer Besprechungsmöglichkeit eine leistungsfähige EDV-Anlage mit Fax / E-mail Funktion und Internetanschluß notwendig. So können beim RKI stets die aktuellen Veröffentlichungen von neuen Richtlinien und des Epidemiologischen Bulletins eingesehen und heruntergeladen werden.

Zur weiteren Ausstattung gehören, Software für Textverarbeitung, Tabellenkalkulationsprogramm. Präsentations- und Folienbearbeitungsprogramm sind wie ein Scanner für die Erarbeitung von Fortbildungsmaterial sehr hilfreich. Eine Digitalkamera ist zur Dokumentation von Hygienefehlern und für Fortbildungen ein sehr anschauliches Hilfsgerät.

An erster Stelle der Fachliteratur, ist die „Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention“ welche die gesamten vom Robert Koch-Institut und zuvor vom Bundesgesundheitsamt herausgegebenen Empfehlungen für die Infektionsprävention beinhaltet, zu nennen. Diese Losblattsammlung wird ständig aktualisiert. Weiter benötigt werden Bücher über Mikrobiologie, Krankenhaushygiene, Arbeitssicherheitsvorschriften u. a.. Fachliteratur zu einzelnen Arbeitsfeldern und Beschäftigungsbereichen mit besonderer Infektionsproblematik ergänzen die Literatur der HFK. Besondere Fachzeitschriften zur Hygiene und Mikrobiologie, in denen Neuigkeiten diskutiert und Verfahrensweisen zu Umgebungsuntersuchungen erläutert werden, sind sehr hilfreich, um mit den Entwicklungen Schritt halten zu können. Gesetzestexte wie SGB, Trinkwasserverordnung, MedGV usw. können bei bestimmten Problemfällen dienlich sein und können im Bedarfsfall vom Internet heruntergeladen werden. Agarplatten, Prüfkörper, Abstrichröhrchen runden die Ausstattung ab und können ergänzt werden durch Raumluftkeimmesser und Thermologger die fakultativ und gezielte Anwendung finden, wenn bestimmte Probleme diese erfordern.

Ganz gezielt sollten aber regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen dazu genutzt werden, um das Wissen zu den hygienerelevanten Themenbereichen aktuell zu halten. Dazu scheinen die gesetzlich garantierten 5 Tage nicht ausreichend zu sein. Bei hochkarätigen überregionalen Fortbildungsangeboten ist dieser Zeitrahmen schnell aufgebraucht. Außerdem erscheint eine Regelung mit einem Zeitrahmen zu unflexibel. Hier finde ich eine Regelung mit einem finanziellen Budget mit einer Möglichkeit für größere, finanziell aufwändigere Veranstaltungen Geld anzusparen, sehr viel sinnvoller. Auf jeden Fall sollte jedoch die HFK regelmäßig Fortbildungsveranstaltungen besuchen.

6. Pädagogische Überlegungen 

Grundsätzliches:

Bei meinen Überlegungen zur Umsetzung der Hygiene vor Ort und der Durchführung von Unterricht wurde mir der Unterschied, zwischen Unterrichten und Beraten bewusst. Personen mit jahrenlanger Berufserfahrung, dürfen nicht wie SchülerInnen behandelt werden. Sie fordern mit Recht Respekt vor ihrer Lebensarbeitsleistung und dürfen nicht degradiert werden. Dies würde deren Türen für Akzeptanz und Aufmerksamkeit gegenüber Neuerungen, gleich zuschlagen. Gefordert ist hier ein kollegialer Umgang der HFK mit dem Personal. Eine HFK sollte sich nicht hinter Fachausdrücken verschanzen und andererseits die Kollegen mit Grundkurswissen unterfordern. Ihr sollte stets bewusst sein, dass Menschen die seit Jahren in ihrer beruflichen Arbeit stehen, nicht belehrt sondern beraten werden sollen!

Dieser Sachverhalt nimmt vorweg, dass jeder bestrebt ist seine Arbeit gut und richtig zu machen und somit zu einem gewissen Teil von sich eingenommen ist. Damit kann jeder Änderungsvorschlag unter Umständen zunächst als Kritik missverstanden. Daher sollte in einer solchen Tätigkeit ein Weg gefunden werden, den Kollegen Wissen, Neuerungen, Sachverhalte und Änderungen so nahe zu bringen, dass es ihnen möglich ist, diese ohne Gesichtsverlust anzunehmen, umzusetzen und dauerhaft anzuwenden. Besonders diffizil wird es für eine HFK wenn z. B. einem Chefarzt ein neuer Sachverhalt nahegebracht werden soll, oder sogar ein Kritikgespräch geführt werden muss, weil hier die Hierarchie das Vorgehen erschwert. Dies bedingt eine besondere Form der Gesprächsführung (komplementäre Kommunikation) [1] die ich im Absatz „Kommunikation“ erörtern werde.

Fortbildungsveranstaltungen

Neben den anderen Vorgaben des RKI ist die HFK gehalten, regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen in eigener Verantwortung durchzuführen oder zu organisieren. Auch im KTQ Katalog wird implizit nach der Durchführung von Fortbildungsveranstaltungen gefragt. Die Daten für die Durchführung sowie die Themen werden bei uns vorab vom IBF für das nächste Jahr festgelegt.

Zur gezielten Planung der Themen ist es wichtig, sensibel auf die Wünsche der Mitarbeiter einzugehen. Es kann auch versucht werden mittels Fragebogen, die Schulungsthemen bei den Kollegen einzuholen. Dabei kommt aber nach meiner Erfahrung meist wenig heraus. So gestalte ich meine Fortbildungsveranstaltungen inhaltlich nach den am meisten gestellten Fragen in anderen Kursen oder Gesprächen. Um das Interesse zu einem Fortbildungsthema überhaupt zu wecken, muss versucht werden den Titel so zu wählen, dass kein Verdacht besteht „alten Wein in neuen Schläuchen“ zu verkaufen. So kann mit dem Thema „Händehygiene“ allein sicher keiner der berühmten alten Hunde hinter dem Ofen hervorgelockt werden.

Es steht jedem frei, welche Medien bei der Durchführung von Fortbildungen der Vorzug gegeben wird. Diese müssen aber beherrscht werden. Sinnvoll ist es, vor der Veranstaltung, den Teilnehmern ein sogenanntes „Handout“ zur Verfügung zu stellen. So können Notizen und Anmerkungen angebracht werden und geht der „rote Faden“ einmal verloren, kann das Versäumte nachgelesen werden. Auch nach der Fortbildungsveranstaltung kann das Thema nachgelesen und so besser verstanden werden.

Für mich ist es mittlerweile zum Standard geworden, nach der Veranstaltung einen Feedbackbogen von den Teilnehmern ausfüllen zu lassen. Dieser dient mir zur Evaluation der durchgeführten Schulung und gibt den Kollegen Gelegenheit für Anregungen und Kritik. Mir dient dieser zur Anpassung meiner Unterrichtmethoden, Sprechweise und inhaltlicher Gestaltung. (siehe Anlage)Hygienezeitung

Meine Überlegungen führten zu der Idee einer Hygienezeitung (siehe Anlage). Darunter verstehe ich ein schriftliches Informationsmedium für das Klinikpersonal. Diese Zeitung hat ein gleichbleibendes Erscheinungsbild in Form, Größe, Schrift und Farbgebung, ein einheitliches Layout um deren Wiedererkennung zu erleichtern. Mit der Zeitung können hygienisch relevanten medizinischen Erkenntnisse und Neuerungen in ansprechender Art den Kollegen präsentiert werden. Als Schriftformatierung benutze ich den Zeitungsstil mit drei Zeilen, um das Lesen aufzulockern. Dazwischen werden ClipArts plaziert. Die lockere Form macht das ganze etwas „leichter“ zu lesen und wird gut angenommen. Mittels der Zeitung versuche ich eine Belehrungssituation in persönlichen Gesprächen zu umgehen. Außerdem kann so die Information zu einer Zeit nachgelesen werden die sich die Zielperson selbst aussuchen kann. Die Information kann beliebig oft nachgesehen werden, was besonders bei komplexen Themen Sinn macht. Die Hygienezeitung wird gesammelt, abgeheftet im Hygieneordner auf der Station abgelegt und ist so jedermann, jederzeit zugänglich.

Inhalte bilden Artikel aus Hygienezeitschriften, Veröffentlichungen des RKI zum Thema Hygiene und Protokolle aus der Hygienekommissionssitzung. Dies wird aufgelockert durch einen lustigen hygienerelevanten Beitrag.

Die Akzeptanz nach der dritten Ausgabe unter den Kollegen ist sehr gut. Viele Kollegen nutzen die Möglichkeit, über Fragen zu einzelnen Artikeln mit mir ins Gespräch zu kommen. Aus entstehenden Gesprächen und Unterhaltungen entstehen Beratungen  die sehr fruchtbar sind. Oft kommen auch Pflegepersonen aufgrund der Hygienezeitung auf mich zu und fragen nach, wie einzelne Maßnahmen, die sie der Zeitung entnommen haben, in der Abteilung besser umgesetzt werden können.

Spezielle Überlegungen:

Patricia Benner, eine etablierte Pflegepädagogin aus den USA, definiert 5 Stufen der Pflegekompetenz. 1) Anfänger, 2) Fortgeschrittener, 3) kompetenter Pflegender, 4) erfahrener Pflegender und 5) Pflegeexperte. Dies ist eine in gewisser Weise willkürliche Festlegung. Die Übergänge der einzelnen Stufen sind fließend und können auch in unterschiedlichen Wissensgebieten differieren (siehe [5], Kapitel 2) .

Sie arbeitet jeweils heraus, dass es ein Unterschied macht, welche (Wissens-)Stufe ein Gegenüber in einem Beratungs- oder Kritikgespräch hat:

So kann einem Anfänger oder auch noch einem Fortgeschrittenen das benutzte Vokabular Probleme bereiten. Fachtermini, die nicht richtig verstanden wurden, werden im Gespräch dann falsch interpretiert und können Fehler verursachen. Erfahrene Pflegende oder Pflegeexperten benutzen oft eine eigene Fachsprache, die ein hohes Maß an Abstraktion zeigt. Komplexe Zusammenhänge, die bei erfahrenen Pflegenden oder Pflegeexperten als selbstverständlich vorausgesetzt werden können, führen bei Anfängern häufig zu Problemen. Komplexe Zusammenhänge müssen für Anfänger in einzelne Schritte zerlegt werden. Beim „kompetent Pflegenden“ kann es als Besserwissertum oder Gängelei empfunden werden, wenn bei Erklärungen zu weit ausgeholt wird.

Besonders Schwierig ist es, einem Pflegeexperten neue Verhaltensmuster anzutrainieren ([5] siehe „Die Rolle der Erfahrung). Pflegeexperten handeln nach Benner intuitiv und können oftmals ihre Handlungsschritte nicht verbal reproduzieren. Somit ist es sehr schwierig diese Handlungsabläufe dauerhaft zu verändern. Das kann missverständlich dazu führen, solche Personen als stur und eigensinnig einzustufen. Mancher neigt dazu diesen Personen zu Unrecht die notwendige Adaptationsfähigkeit zuzubilligen.

Es ist hier sehr ein hohes Maß an Adapations- und Analyseleistung von der HFK notwendig um solchen Anforderungen gerecht zu werden.

Kommunikation

Wenn wir miteinander Reden, kann manches schief gehen. Gute Gespräche hängen nicht nur vom „guten Willen“ ab, sondern auch vom Wissen welche Vorgänge und Verwicklungen mitspielen, wenn eine Kommunikation missglückt ist. Die moderne Psychologie der Kommunikation, kann heute einiges anbieten damit wir besser miteinander klarkommen.

Die Kommunikationswissenschaft formuliert hilfreiche Grundregeln der menschlichen Umgangsform untereinander. Für eine Tätigkeit wie die  der Hygienefachkraft ist es meiner Ansicht nach dringend erforderlich, sich verstärkt mit den Theorien der Kommunikationswissenschaft auseinanderzusetzen. Es ist damit einfacher Störungen zu erkennen und zu bewältigen. Deshalb möchte ich an dieser Stelle etwas ausholen und die Theorien zeitgenössischer Kommunikationsforscher anreißen:

Der Kommunikationsforscher Watzlawick u. a. (1990) (siehe [8], Seite 50 –71) postulierte 5 Axiome der Kommunikation wie folgt:

Kommunikation ist ein Verhalten, das kein Gegenteil hat:

Kommunikation findet nicht nur sprachlich statt, ein großer Teil der Kommunikation findet auf nichtsprachlich Art (nonverbal) statt. Das heißt Körperhaltung, Gestik, Mimik usw. haben großen Anteil an der Kommunikation. Die Beendigung eines Gespräches unterbricht nicht die Kommunikation. Z. B.: Das nicht mehr miteinander redende Paar bringt gewollt die gegenseitige Missachtung zum Ausdruck. Auch das schmollend in der Ecke sitzende Kind kann zum Ausdruck bringen: „Euch brauche ich doch alle gar nicht.“ Wie Menschen sich anscheinend zufällig beim Vorübergehen auf der Straße im Bus usw. verhalten, erlaubt Rückschlüsse auf den Menschen, spricht sozusagen Bände!

Je partnerschaftlicher eine Beziehung ist, desto partnerschaftlicher ist der Umgangston. Oder je autoritärer die Beziehung , desto autoritärer ist der Ton der Anweisungen. D. h.: abhängig von der Art der Beziehung zum Gegenüber, wird der Inhalt aufbereitet, um diesen dem Gegenüber zu präsentieren. Bei hierarchisch Unterstellten kann z. B. durch Autorität ein gewisser Druck erzeugt werden, der sicherstellt, daß keine störenden Rückfragen kommen und gewährleistet, dass die Anweisung befolgt wird. In einer gleichberechtigten Partnerschaft wird sich ein autoritärer Ton untereinander verbieten.

In jeder guten Beziehung ist auch deswegen ein gewisser Gleichklang vorhanden, weil es ein tiefes Verständnis füreinander gibt, welches auch die Kommunikation über jedes noch so sensibles Thema ermöglicht. Bei einer Kommunikation beispielsweise über die eigene Gefühlswelt „gibt“ man viel von sich her. Das heißt man macht sich angreifbar, verletzbar. Jede Kommunikation über sensible, persönliche Themen mit Fremden oder unsympathischen Menschen ist eigentlich undenkbar.

Digitale Kommunikation umfasst die verbale Sprache, analoge Kommunikation alle non- und paraverbalen Informationen.

Das gesprochene Wort ist also als digitale Kommunikation zu verstehen. Körpersprache, Gestik, Mimik, Tonfall, Sprachlautstärke, Betonung usw. fällt in den Bereich der analogen Kommunikation.

Symmetrische Kommunikation beruht auf Gleichheit unter den Gesprächspartnern, komplementäre Kommunikation auf Ungleichheit. Eine symmetrische Kommunikation ist meist phantasievoller und lebendiger, eine komplementäre wird oft disziplinierter sein.

Darüber hinaus differenziert Schulz von Thun (siehe [1] Seite 26 –31) eine Nachricht in vier Aspekte: den Sachinhalt, den Appell, die Beziehung und die Selbstoffenbarung.

Er definiert folgendermaßen:

Sachinhalt – der Aspekt der Nachricht, um den es geht.

Appell – was mit der Nachricht erreicht werden soll.

Beziehung – wie stehe ich zu meinem Gesprächspartner.

Selbstoffenbarung – indem etwas zum Ausdruck gebracht wird, wird auf der anderen Seite ein Eindruck hinterlassen. In gewisser Weise gebe ich etwas von mir her!

Weiter verweist Schulz von Thun auf die Eigenart der Kommunikation, daß nicht nur die Nachricht in diese vier Aspekte zerlegt werden kann, sondern der Empfänger einer Nachricht hat die Möglichkeit eine Nachricht gleichsam mit vier Ohren zu empfangen. Diese Ohren entsprechen den Aspekten des „Senders“. Der Empfänger hat jedoch nach Schulz von Thun die Möglichkeit der freien Auswahl der „Ohren“, mit denen er die Nachricht empfangen will. Dies ist der Punkt, der die Kommunikation kompliziert werden lässt. Schulz von Thun führt als Beispiel an, wie ein Lehrer auf eine Nachricht einer Schülerin reagieren kann: „Herr Lehrer, die Resi hat ihren Atlas einfach in die Ecke gepfeffert!“

- Sachaspekt: „Und hat sie das mit Absicht getan?“ Er nimmt die Sachinformation zur Kenntnis und bittet um weitere Sachinformationen.

- Selbstoffenbarung: „Du bist ganz schön böse darüber, Astrid?“ - Oder „Du bist ja eine Petzliese!“

- Beziehungsseite: „Warum erzählst du mir das? Ich bin doch nicht euer Polizist!“ – Oder „Ich freue mich, daß du zu mir Vertrauen hast...!“

- Appell: „Ich werde gleich mal sehen, was da los ist!“

7. Soziale Kompetenz

Hierarchische Ebenen der Kommunikation

Die Vielfalt der hierarchischen Ebenen in der sich die Tätigkeit der HFK abspielt, ist ungeheuer umfangreich.

Die HFK hat es mit Personen zu tun, die in den unterschiedlichsten Hierarchieebenen miteinander zu tun haben: Praktikanten, Zivildienstleistenden , Auszubildenden und führen über Stationspersonal, Abteilungs-/Stationsleitungen, Laborpersonal, PTAs, MTA’s, Physiotherapeuten bis hin zu Oberärzten, Chefprofessoren, Klinikdirektoren.

Die von Schulz von Thun dazu erläuterten Beziehungsmuster (nach Haley) sind die drei:

Symmetrische Beziehungen. Symmetrisch ist eine Beziehung dann, wenn beide Partner dem anderen gegenüber das gleiche Verhalten zeigen können. Etwa, wenn beide Vorschläge machen, den anderen kritisieren, ihm Ratschlaäge geben können. Entspricht dem normalen Umgang unter Kollegen.

Komplementäre Beziehungen. Komplementär ist eine Beziehung dann, wenn A andere Verhaltensweisen zeigt als B, die beiden Verhaltensweisen sich aber ergänzen und gleichsam aufeinander zugeschnitten sind: der eine fragt, der andere antwortet; der eine lehrt, der andere lernt; der eine befiehlt, der andere gehorcht. Meist impliziert die Unterschiedlichkeit eine Art von Überlegenheit und Unterlegenheit, der eine hat die Oberhand, der andere die Unterhand. Dies entspricht etwa der hierarchische Stellung eines CA gegenüber einer HFK.

Metakomplementäre Beziehungen. Zunächst scheint es so, als könne es nur symmetrische und komplementäre Beziehungen geben. Die Sache wird aber kompliziert, wenn wir an Situationen denken, in denen A seinen Partner B dazu bringt, über ihn zu verfügen oder ihn zu lenken oder ihm zu helfen. B hat damit die Oberhand; auf einer höheren Stufe hat jedoch A die Oberhand, indem er diese Art von komplementärer Beziehung herbeigeführt hat. Dies nennt Haley eine metakomplementäre Beziehung. Auch ist denkbar (und häufig der Fall), dass A seinem Partner B veranlasst, ihm gegenüber als gleichwertig, gleichrangig aufzutreten, sich ihm gegenüber symmetrisch zu verhalten: Wenn also A seinem Partner eine symmetrische Beziehung erlaubt oder sie von ihm fordert. Dies ist eine paradoxe Situation in Partnerschaften, wenn z. B. der Mann von seiner Frau fordert, sie solle ihm ein gleichwertiger Partner sein und sich emanzipieren. Die Frau befindet sich in einem unheilvollen Dilemma, in einer Art „Double-bind-Situation“.

Diese drei Beziehungsmuster können natürlich innerhalb einer Beziehung in wechselnder Folge auftreten (siehe [1] Seite 182).

Durch die hierarchische Vielfalt dürfte gewährleistet sein, dass eine HFK im Verlauf von kurzer Zeit, mit so ziemlich mit allen geschilderten Kommunikationsmustern konfrontiert wird. Um den aus dieser Vielfalt notwendigen Kommunikationsmustern gerecht zu werden, ist eine hohe Anpassungsleistung notwendig, der die HFK gerecht werden soll.

8. Selbstpflege und Qualitätsmanagement in der Hygiene

Die Hygienefachkraft, die resolut und autoritär Richtlinien, Gesetze und Regelungen durchsetzt, gehört meines Erachtens der Vergangenheit an. Die Personen, die heute ihre Arbeit so durchzusetzen  versuchen, sind in einem erheblichen Maß vom “Burn-Out“ bedroht!

9. Fallbeispiel 

Vermuteter Ausbruch von MRSA auf einer Chirurgische-Wachstation

Der konkrete Fall befasst sich mit einer Häufung von MRSA-Fällen, die zu der Annahme Anlass gaben, es handele sich um einen Ausbruch. Mitte dieses Jahres wünschte der chirurgische Chefarzt Prof. Dr. B. morgens das Gespräch mit der HFK auf der Station C 8 (Chirurgische-Wachstation). Bei dem Gespräch wurde von dem CA der dringende Verdacht geäußert, dass er die Zahl von 3 MRSA-Fällen auf der Station für bedenklich hoch halte und einen gemeinsamen Infektionsherd auf Station oder anderswo im Haus vermute. Weiter kritisierte er den schlechte Informationsstand seiner ärztlichen Kollegen bezüglich MRSA. Von der HFK erwartete er konkrete Vorschläge zur Bestätigung oder zum Ausschluss dieser Vermutung und eine Informationsveranstaltung. Den Hinweis auf die Meldepflicht eines Ausbruchs nach § 6 IfSG wurde von ihm abgewiesen, er wollte erste Ergebnisse abwarten um genauere Angaben machen zu können. Es wurde von der zuständigen HFK der Vorschlag gemacht, mittels einer Daten-Erhebung der im Augenblick stationären MRSA-Patienten, nach Parallelen zu suchen. Da Prof. B. dies als nicht ausreichend erachtete, erfolgte der Vorschlag die Isolate der MRSA-Patienten nach Wernigerode ins Nationale Referenzzentrum für Staphylokokken des Robert Koch-Institutes, zur Gentypisierung zu senden. Dies wurde vom CA als gute Initiative erachtet, um die Erhebung zu untermauern und Sicherheit geben zu können. Man verblieb mit der Zusage der engmaschigen Informationsweitergabe.

Anhand des Vorschlages des Bundesgesundheitsamtes erarbeitete sich die HFK einen Erhebungsbogen (Anlage), in dem die Daten der Patienten eingetragen und verglichen werden können. Mit diesem Bogen wurde eine umfangreiche Datensammlung durchgeführt. Die Erhebung wurde auf die Gefäßchirurgische Station C 5 ausgedehnt, da viele Patienten über die C 8 auf die C 5 verlegt wurden. Bei dieser Erhebung wurden die Daten der MRSA infizierten Patienten gesammelt und verglichen, um eventuelle Gemeinsamkeiten festzustellen. Diese Aktion nahm sehr viel Zeit in Anspruch. Zeitgleich wurde im Labor nachgefragt, ob die Isolate der zuletzt aufgetretenen MRSA-Fälle noch vorhanden seien. Hier jedoch zeigte sich, dass die entsprechenden Agar-Platten nicht aufbewahrt wurden. Es waren nur noch die Platten der zuletzt aufgetretenen 3 Fälle vorhanden. Im Nationalen Referenzlabor wurde telefonisch die notwendige Information zum Versand eingeholt. Die Proben wurden nach den Anweisungen versandfertig gemacht und mit dem mittlerweile per Fax eingegangenen Formblatt per Paketdienst nach Wernigerode verschickt.

Die Auswertung der Erhebungsdaten ergab keine Gemeinsamkeiten außer der Multimorbidität der Patienten, es war also nicht von einer gemeinsamen Quelle auszugehen! Dies wurde dem CA als Zwischenbericht so mitgeteilt.

Der Befund von Wernigerode erreichte die HFK nach 13 Tagen und überraschte! – nur bei einem der 3 Isolaten handelte es sich MRSA. Die beiden anderen waren Kolonien von MRSH! Es handelte sich also um Staphylokokken haemolyticus, der ein ähnliches Resistenzmuster wie der Methicillinresitente Staphylokokkus aureus aufweist, jedoch Koagulase positiv ist! Es handelte sich also bei der hohen Zahl von MRSA-Fällen nicht um einen Ausbruch, sondern um einen Laborirrtum!

Auswertung und Maßnahmen

Der zuständige Laborarzt wurde von der HFK umgehend informiert und gebeten, die Befunde sämtlicher aktuellen MRSA-Patienten zu überprüfen.

Der CA erhielt den Abschlußbericht mit dem Hinweis, dass die Befunde der derzeit stationären MRSA-Fälle überprüft werden. Eine Kopie davon erhielt der Laborarzt.

Im Labor wurden daraufhin alle Befunde mittels anderer Testmethoden nochmals überprüft. Das entsprechende Reagenz zu Identifizierung von Staphylokokken war anscheinend so empfindlich, dass es auch bei Staph. haemolyticus agglutinierte.

Daraufhin wurde vom zuständigen Laborarzt veranlasst, jeden positiven MRSA-Befund zukünftig von einem Fremdlabor be-stätigen zu lassen.

Es wurde weiter angeregt, dass zukünftig alle Isolate von MRSA-Patienten über den Zeitraum von 3 Monaten aufbewahrt werden, um für wirkliche Ausbruchsituationen gerüstet zu sein.

Mit viel Sachkenntnis wurden die zur Verfügung stehenden Mittel angeboten, um die potentielle Quelle im Haus einkreisen oder ausschließen zu können. Der Hinweis eine Meldung an das Gesundheitsamt zu machen, erfolgte und wurde dem CA erläutert. Da die HFK jedoch keine Weisungsbefugnis hat, erfolgte die Meldung nicht, da der CA die zu dem Zeitpunkt als nicht notwendig erachtete und zunächst noch weitere Daten abwarten wollte. Dies erwies sich im Verlauf als richtig! Vom ärztlichen Direktor wurde bei einem Informationsgespräch zum konkreten Fall und Verlauf das Vorgehen als gut bewertet. Auch die notwendigen Konsequenzen, die sich aus dem Umgang mit den MRSA-Isolaten und deren Befundung ergab, wurden erfasst und eine Anpassung erfolgte: Die Isolate werden seitdem für eine definierte Zeit aufbewahrt und die Befunde von MRSA werden durch ein zertifiziertes Fachlabor überprüft.

10. Zusammenfassung 

Lässt sich vielleicht noch die Qualität eines funktionierenden Hygienemanagements relativ leicht, durch z. B. niedrige Infektionsraten oder geringer Antibiotikaverbrauch, abbilden. So erlaubt dennoch der Umkehrschluss, bei z. B. hohen Infektionsraten, nicht zwangsläufig die Ableitung einer schlechten Hygiene oder HFK. Hier existieren zu viele Schnittstellen, wie z. B. Überlastung der Kollegen, zu selten oder schlecht durchgeführte Fortbildungsangebote, mangelhafte soziale Kompetenz etc., als dass sich davon alleine ein schlechtes Hygieneregime ableiten lassen kann!

Besondere Bedeutung hat auf jeden Fall die Surveillance von nosokomialen Infektionen. Wird diese konsequent vor Ort durchgesetzt und fortgeführt, führt sie über den „Hawthorne-Effekt“ und durch die erhobenen Daten kurz-, mittel- und langfristig zu einer dauerhaften Verhaltensänderung im Sinne einer Verbesserung hinsichtlich hygienisch relevanten Verhaltens. Dies führt ab dem beschriebenen Maß von einer 6%igen Reduktion ([6] S12; Abschnitt 2.4) von nosokomialen Infektionen zu Einsparungen!

Was ich noch besonders herausstellen möchte: Die Qualität der HFK korreliert mit ihrer sozialen Kompetenz! Denn nur was so vermittelt wurde, dass es verstanden und akzeptiert wurde, kann dauerhaft und vollständig umgesetzt werden. Dazu soll im Idealfall das Gefühl vorhanden sein, dass die Lösung nicht von Außen übergestülpt wurde sondern eventuell der Antrieb sogar aus der Abteilung selbst gekommen ist. Nur wenn der Kollege nicht „vor den Kopf gestoßen“ wird, bleibt er für ein Gespräch offen und ist den Inhalten zugänglich. Daher ist soziale Kompetenz besonders wichtig, nur wer die Mittel und Möglichkeiten nutzen kann sich möglichst viele Mitarbeiter zu Verbündeten zu machen, kann auch ein Maximum an Veränderungen und Verbesserungen an den Schnittstellen zum Patienten dauerhaft um- und durchsetzen!

11. Glossar:

Benchmarking: Das Vergleichen von Herstellungsprozessen, Managementpraktiken sowie Produkten oder Dienstleistungen zur Aufdeckung von Leistungsdefiziten.

Best-practice Methoden: Effektivste Methode zur Erreichung eines bestimmten Zieles, z. B. Produktion, Management etc.

Double-bind-Situation: Botschaften die immer falsch gedeutet werden und so dem Verursacher die Möglichkeit der permanenten Kritik und Unzufriedenheit mit dem Ausführer geben.

Hawthorne-Effekt: Verbesserung der Arbeitsqualität, wenn diese beobachtet und beurteilt wird, wie dies beispielsweise bei der Surveillance von nosokomialen Infektionen der Fall ist.

Nosokomiale Infektionen: im Krankenhaus erworbene Infektion, die bei Aufnahme in das Krankenhaus weder vorhanden noch in der Inkubationsphase war.

Robert-Koch-Institut: zentrale Forschungs- und Referenzeinrichtung des Bundesministeriums für Gesundheit, ehemals Bundesgesundheitsamt

Surveillance: Erfassung und Bewertung von nosokomialen Infektionen

12. Abkürzungsverzeichnis 

CA Chefarzt

DBfK Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (früher Krankenpflege)

EFQM European Foundation for Quality Management

HFK Hygienefachkraft

IBF Abteilung für innerbetriebliche Fortbildung

KTQ Kooperation für Transparenz und Qualität

PDL Pflegedienstleitung

QM Qualitätsmanagement

RKI Robert-Koch-Institut (ehemals Bundesgesundheitsamt; Berlin)

SGB Sozialgesetzbuch

13. TQM Total Quality ManagementLiteraturverzeichnis:

[1] Schulz von Thun, Friedemann; Miteinander Reden, Teil 1 – Störungen und Klärungen; (1981), Rowohlt Verlag; 1996

[2] KTQ-Manual, Version 4.0; 2002

[3] SozialGesetzBuch V, §135; Internet: http://www.bgm.de

[4] Infektionsschutzgesetz IfSG

[5] Benner, Patricia; Stufen der Pflegekompetenz (From Novice to Expert) Huber Verlag (1993)

[6] Schulze, Gastmeier, Geffers, Rüden; Handbuch für die Surveillance von nosokomialen Infektionen; NOMOS Verlagsgesellschaft Baden-Baden (2002)

[7] Robert-Koch-Institut; Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention; Urban & Fischer Verlag München/Jena Sept. 2001 (einschließlich 18. Lieferung)

[8] Beavin, Jackson, Watzlawick; Menschliche Kommunikation, pragmatische Axiome – ein Definitionsversuch; Verlag Hans Huber (1967)

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